翻译：柏明涛反差 匿名咸鱼
整理：王伟功
神外公译
神外经典传播者
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继上篇之后，本站来到了小脑的静脉系统下篇，本篇从纷纭复杂的各式静脉之间抽设立来，走到了静脉尽头站——桥静脉，望望Matsushima教学何如为我们演绎桥静脉的分类以及与手术之间千丝万缕的干系，天然札记不可代表原著，仅仅学问的整合与梳理，才智有限，无理之处恳请月旦指正！
01序论INTRODUCTION神经外科医师老是惦记后颅窝手术中堵截桥静脉会导致横祸性的事件发生，本篇将阐明何如愚弄剖解学学问幸免这些并发症。最初依然是本篇框架图：
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02幕面Tentorial Surface笔者注
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“桥”是贯穿两岸的一个通说念，桥下有“水”，对应神经剖解来说，“桥静脉”骨子上亦然贯穿两个不同部分的静脉，是以其英文为“Bridging Vein”，“水”天然就是指脑脊液，由此类比，桥静脉在蛛网膜池内穿行。
在桥前池出现的一些桥静脉引流入海绵窦或岩上窦（有的学者将此类桥静脉划为岩静脉的一个分支），而岩静脉出咫尺桥脑小脑脚池。
我们拿岩静脉来举个例子，其是脑干前静脉组与岩上窦之间的一条弘大且简直捏续存在的贯穿静脉，骨子上岩静脉就属于桥静脉的一种，这是一个弥留的看法--桥静脉和岩静脉是同源的和互补的。又如前所述，脑干静脉是网格状的，其前列从上到下由脑桥中脑前静脉和脊髓前静脉构成，这些静脉构成一个通说念，它的部分粗略全部不错缺失，现时部静脉组占上风时，外侧或前外侧纵向静脉，如中脑外侧静脉，又叫中脑外侧吻合静脉（贯穿基底静脉和岩静脉的一条弥留静脉）可能发育不良。纵向静脉由横向静脉贯穿，这些静脉包括桥脑中脑沟静脉、桥横静脉、桥延沟静脉等。
追溯来说，岩静脉行动桥静脉的一种，与其他桥静脉是同源的，亦然互补的，从胚胎学角度来看，岩静脉是由胚胎 10-60 mm时的主要脑干静脉引流（腹侧后脑静脉）演变而来，因此平日是成东说念主的主要桥静脉，其更多的是引流脑干的，而不是小脑的。最后，后颅窝桥静脉属于“此消彼长”的景况，而不是一层不变的。
我们看完桥静脉的同源性和互补性以后，接下来就是各论，最初是幕面的桥静脉：
幕面的桥静脉分为蚓组和半球组，也称为内侧组和外侧组（图5.1和5.2a，c）。
蚓组桥静脉老是位于窦汇的下方，主要由下蚓静脉和山坡静脉的终端部分构成（图5.1b和5.2a）。蚓组包括在蚓旁沟进取行进的下蚓静脉、在水平裂中行进的水平裂静脉、在上蚓后部走行的山坡静脉以及在后斜裂中的一些属支。
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图5.1 (a)半球（外侧）组。桥静脉半球组的切面可在后斜裂近邻看到。(b)蚓（内侧）组和外侧组。桥静脉蚓组也可见于窦汇正下方的中线。
桥静脉的半球组由半球上静脉和半球下静脉的终端部分组合造成，并汇入幕窦（图5.1、5.2和5.4）。因此，半球桥静脉的存在和数目取决于半球上静脉和半球下静脉的走向。当半球下静脉在小脑枕下名义纵向进取走行至后外侧边际时，平日在小脑幕名义造成半球组桥静脉。可是，当半球下静脉在枕下小脑名义的水平裂中斜行时，在小脑幕名义上不会造成半球组桥静脉（图5.2a，c）。水平裂连通小脑岩面的岩裂和下蚓沟上端。在每侧后斜裂近邻平日有1 - 3个半球桥静脉组。还包括第2组幕窦的发源，背面将进行描写。因此，充分了解第2组小脑幕窦的剖解特征有助于识别桥静脉的半球组，这不错在三维策画机断层扫描和脑血管造影中看到。由于桥静脉的半球组汇入小脑幕窦，小脑幕窦的分类，卓越是第2组，将不才一节中贯通。
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图5.2小脑幕名义桥静脉的图示。(a)它们与枕下小脑名义浅静脉的干系。后视图。半球下静脉和下蚓静脉进取走行，流入小脑幕名义的桥静脉 (b)小脑幕的下名义后视图。切除小脑，可见小脑幕面桥静脉切面和第2组小脑幕窦。(c)桥静脉和第2组小脑幕窦。桥静脉通过小脑幕窦与窦汇或横窦重复。(d)小脑幕名义浅静脉与桥静脉的干系。在左后斜裂近邻不错看到半球桥静脉的切面。半球下静脉和半球上静脉贯穿在一说念造成桥静脉。
03幕窦Tentorial sinus图片
“我是谁?我从那里来?我要到那里去”——柏拉图
神经剖解学习中，也需要有这种玄学念念想，弄廓清这个结构是什么，从那里来，到那里去。
笔者注
东说念主们常说“女大十八变”，形容的是女孩子从小到大长相一直在变化，那么对应后颅窝的静脉窦来说，我们只了解“成东说念主”后的形态还不够，需要往前追忆，望望它们在“小时候”到底长啥样，而这又得波及到胚胎发育学学问，除了参考上篇Padget的文件外[1]，还得引入一些实体像片匡助会通[2]。
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12周胚胎（冠臀长65 mm）。脑部像片夸耀灌输后的静脉和硬脑膜窦。除左侧丘脑（Th）外，左侧大脑半球已被切除，因此横窦（7）、天幕游离缘（箭头）、大脑内静脉（1）、Galen静脉（2）和直窦（3）均能被廓清夸耀。上矢状窦（4）、腹侧间脑静脉（5）（流入小脑幕窦）和大脑中静脉干（7）也象征出来。相对较小的横窦（T）被上头的小脑幕窦（6）和其他左近静脉掩藏了一部分。
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16周胚胎（冠臀长115 mm）。颅底（前窝、中窝和后窝）的像片，夸耀造影剂填充的硬脑膜静脉窦。
中图：上头不雅，左图：上头不雅和侧面不雅。横窦（1）呈气球样扩展，左侧更为显着，外侧部分（L）比内侧部分（M）扩展更大。横窦在胎儿5 ~ 6个月时从外侧启动扩展，不息向内侧扩展至窦汇。右侧横窦扩展也蔓延到右侧的岩上窦（2），而左侧的岩上窦（2）仍然很小。图中还象征了小脑幕的游离缘（三角形空箭头）、上矢状窦（SSS）、小脑幕窦（3）和垂体（4）。用钳子夹住窦汇（*）也被象征。
右图：从背面看，枕窦（1）的数目和大小齐显着增多——5到7个大的静脉通说念。它们向下（从原始窦汇区以及两个横窦的内侧部分[2]）流向枕骨大孔周围发育的边际窦（3）。边际窦然后流入颈深静脉（8）（标本上显影欠安）和/或椎内静脉丛。乙状窦（4）未扩展，颈静脉窦（5）较小。象征扩展的横窦伴乌有足的多个分隔（箭头）、乳突导静脉（6）和扩展的上矢状窦后部（7）。那为什么横窦要扩展呢？简便来说，其确凿这个阶段，端脑启动快速发育，直窦与上矢状窦交壤处的区域渐渐变小，这一工夫对应于大脑凸面和小脑名义静脉的快速发育，因此也对应于大脑静脉引流量增多的工夫。天然横窦不息扩大，但在第6个月时渐渐还原到相对踏实的口径。在7个月大时，横窦的扩大简直罢手。横窦内径的快速增大和减小平日导致横窦的不规矩的内径和不规矩的边际，窦的一部分也可能弥漫缺失。在一些情况下，不错不雅察到隔阂造成。不错造成硬脑膜窦的一个或多个静脉湖，何况不错从横窦蔓延到凸面硬脑膜或小脑幕硬脑膜中。这些静脉湖不错领受来自颞枕叶凸面粗略下名义的皮质静脉，天然也不错领受来自小脑幕面的静脉引流。笔者会通，胚胎工夫的原始幕窦是一根根的血管，这些血管跟着发育渐渐退化至硬膜内，与横窦向小脑幕扩展造成的湖会通为一体，共同构成我们本篇所说的“幕窦”，这一丝，与大脑凸面静脉引流入上矢状窦旁的静脉湖模式卓越相像，另外，残留的原始幕窦由于位于颞叶下方，变成了成东说念主后的颞基底静脉，由于静脉发育的同源性和互补性，那么幕窦就不错呈现出不同的形态，这亦然背面幕窦分型的表面基础。
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17周胚胎（130mm冠臀长）的大脑像片，硬脑膜窦已灌输。
左图：颅底（上头不雅）。扩展的横窦（1）的大小不均匀。外侧部分（L）大于内侧部分（M）。岩上窦（2）向后隐微扩展，这是因为横窦的气球样扩展上前蔓延到岩上窦的后部。窦汇呈丛状，夸耀出好多静脉的切割面（星号）。直窦（SS）通向右侧横窦的内侧部分（M）。象征了耳前窦（3）、脑膜中静脉（4）、小脑幕窦（5）、垂体（H）和小脑幕的游离边际（空腹箭头）。
右图：后颅窝硬脑膜窦（统一标本，后底下不雅）。可见显着扩展的横窦（1）。这种扩展捏续向内侧蔓延，在胎龄5个月时到达窦汇。乙状窦（2）和颈静脉窦（3）和颈内静脉（4）的内径自胚胎第3个月起保捏不变。从颈静脉窦（3）发出的髁前静脉（5）在内侧和下方穿过舌下神照拂并与椎内静脉丛（6）汇合。从乙状窦（2）发出的乳突导静脉（7）不错在右侧识别。在小脑背侧进取蔓延的发育细致的小脑背静脉（8）、第四脑室下部（4V）、幕窦（9）和部分枕髁（oc）也被象征出来，而小脑背侧静脉组往日造建树是本篇所说的幕面的半球组与蚓组桥静脉。
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7个月大胚胎（225mm冠臀长），上头不雅，每侧的横窦仍保捏较大的外形，两侧内径相对均一，窦汇切面（4个箭头）（2），直窦（3），幕窦（4），岩上窦（5）均被象征。此图可见跟着胚胎发育进行，原始幕窦已退化，基本上可见成东说念主幕窦的形态特征，也阐明一个真义，静脉发育盲从一定的规矩，让东说念主有迹可循，同期又包含变异，让东说念主眼花头昏。
参考文件：
[1].PADGET DH. The cranial venous system in man in reference to development， adult configuration， and relation to the arteries. Am J Anat. 1956 May;98(3):307-55.
[2].Okudera T， Huang YP， Ohta T， Yokota A， Nakamura Y， Maehara F， Utsunomiya H， Uemura K， Fukasawa H. Development of posterior fossa dural sinuses， emissary veins， and jugular bulb: morphological and radiologic study. AJNR Am J Neuroradiol. 1994 Nov;15(10):1871-83.
来到正题，幕窦字据其发源分为四组[1]。（图5.3）
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图5.3
第1组：小脑幕上名义围聚横窦的极短幕窦，由大脑半球静脉最后端的桥静脉造成。第2组：相对较大的幕窦，由小脑后名义的小脑半球上静脉和小脑半球下静脉的终端构成的桥静脉组合造成。第3组：源自幕自己的细微幕窦。第4组：由贯穿至小脑幕游离缘的桥静脉造成的幕窦，举例Rosenthal基底静脉。其中第4组幕窦是第2组粗略第1组幕窦的独特现象，由大脑半球粗略脑干的桥静脉胜利汇入小脑幕游离缘所造成。
笔者注
提防，这里所说的是“组”，而不是“型”，4组齐有可能同期存在于每侧小脑幕，只不外每组引流的区域不同辛勤，是以区别为不同的组别。背面将第2组幕窦分为5种亚型，说的是第2组幕窦可能阐扬为其中的一种亚型。
Matsushima教学将26个半球里每组窦汇出现的概率归纳为下表：
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原著中仅仅详备发扬了第2组幕窦的脾性，其他组别未详备阐明，笔者再次查阅作家的有关文件，将其逐一列出：
第1组：数条大脑静脉平日在小脑幕上名义汇合造成桥静脉，这些静脉常出咫尺小脑幕后外侧或横窦近邻，大大批造成一个短的小脑幕窦引流到大的硬脑膜窦，其余的通过汇合的干静脉引流到窦（见下图）。
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第2组：从小脑幕名义前部向下蔓延的半球上静脉和从小脑幕名义后部进取蔓延的半球下静脉在后斜裂近邻汇合造成桥静脉，该裂位于小脑幕名义后方的单小叶和上半月小叶之间的裂隙。这些桥静脉造成了第2组幕窦，这些窦流入窦汇或其近邻的横窦或直窦（图5.4）。
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图5.4桥静脉与第2组幕窦的干系（字据Matsushima T [9]修改）。(a)好意思满的小脑幕，大脑被移除了。(b)第2组幕窦：除幕窦外，小脑幕已被切除。(c)小脑幕名义桥静脉的切割面。幕窦已被切除，不错看到扫数这个词小脑幕面。
字据引流静脉和远隔标的，第二组的幕窦可进一步分为5种亚型（图5.5）。字据作家的统计，88.5%的标本中存在第2组幕窦，何况老是位于小脑幕名义的后部。
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图5.5 幕窦分类暗意图
附术中像片，可见两条显着的幕面半球组桥静脉：
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情欲九歌下载第3组：发源于小脑幕的小脑幕窦出咫尺小脑幕游离缘或直窦近邻。这些是莫得桥静脉的小的窦，并向两个不同的标的引流。一种是小脑幕窦，发源于小脑幕切迹的后部，沿着小脑幕边际上前走行，汇入岩上窦。另一条发源于切迹近邻，沿着直窦向后走行，汇入直窦后部或窦汇（见下图）。
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第4组：作家尸检中发现2例为罕有的小脑幕窦。其中一例，基底静脉远隔于小脑幕游离缘成为桥静脉，造成小脑幕窦。窦从小脑幕边际向后蔓延至窦汇，简直平行于直窦。在另一个病例中，走行于中脑的大脑脚静脉成为了通往小脑幕边际的桥静脉。造成一个短的小脑幕窦，向外侧流入岩上窦（见下图）。
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最后作家单独列出了幕面的另一个桥静脉——小脑蚓部山顶近邻的桥静脉
在接近小脑蚓部山顶的场所，经中线幕下小脑上入路穿过斜裂下的桥静脉后，我们会碰到小脑幕游离缘近邻的桥静脉，包括上蚓静脉和/或小脑中脑裂静脉。这些静脉会聚在一说念，造成一个大静脉，最后汇入Galen静脉，成为一个桥静脉。字据Huang YP[2]，这些静脉属于后颅窝三个引流组中的Galenic引流组。对其中一条小的桥静脉电凝并堵截，举例小的上蚓静脉，不错更好地不雅察松果体周围和中脑后部的结构。松果体周围术野可见Rosenthal基底静脉和大脑内静脉，要卓越留神幸免毁伤这些静脉。
附术中像片，可见蚓部山顶近邻的小脑中央前静脉（小脑中脑裂静脉）汇入Galen静脉，这些静脉被蛛网膜包裹：
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04岩面Petrousal Surface桥小脑角（CPA）手术中碰到的桥静脉发源于中脑后部、桥脑前部、小脑岩面和延髓外侧；这些静脉最终汇入岩上窦、岩下窦、颈静脉球、边际窦或乙状窦（图5.7）。天然这内部最危机的桥静脉是岩（上）静脉。平日出咫尺内传闻念的上部和Meckel’s囊之间（图5.7，5.8和5.9a）。
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图5.7桥（岩）静脉过甚分支在左侧桥小脑角 (a)岩上静脉过甚分支的两个共同的干。上头不雅。(b)岩上静脉过甚属支环绕小脑中脚，另一条桥静脉汇入边际窦。背面不雅。
岩上静脉又称为岩静脉，是CPA手术中最常碰到的静脉，作家又将其字据引流区域和汇入岩上窦的位置进行了区别。
最初字据引流区域进行区别：
中脑后组（中脑外侧静脉+小脑中脑裂静脉）
脑桥中脑前组（脑桥中脑沟静脉+桥横静脉）
小脑幕组（半球上静脉外侧组+在后斜裂内横向走行的半球静脉）
岩组（小脑桥脑裂静脉、小脑中脚静脉（脑桥外侧静脉）、延髓外侧静脉和小脑延髓裂静脉（也称为侧隐窝静脉））
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图5.8岩上静脉分类暗意图（引流区组）(a)岩上静脉各引流区组的分支。（b-d）夸耀四个引流区组的着色区域：绿色隆起夸耀中脑后组的区域;蓝色隆起夸耀桥脑中脑前组的区域;黄色隆起夸耀了小脑幕组的区域;粉红色隆起岩组的区域。(b)前外侧不雅;（c）上外侧不雅;和（d）后上方不雅。
每组之间的引流区域相互代偿，此消彼长，由于引流扫数这个词第四脑室的小脑延髓裂静脉也汇入小脑脑桥裂静脉中，因此小脑桥脑裂静脉平日是岩组最大的分支静脉。此外，岩组引流区域是四个引流组中最大的；因此，不应殉国小脑桥脑裂静脉，即该组的骨干。
然后字据引流点对岩上静脉的分类（图5.9）：
内侧引流点组引流至内传闻念内侧的岩上窦内
中间引流点组引流至内传闻念正上方的岩上窦内
外侧引流点组引流至内传闻念外侧的岩上窦内
作家研究标明，平日情况下岩上静脉有两个常见的干最多有三个，最常不雅察到的引流点是内侧型。
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图5.9
笔者注
对于岩静脉的分型，笔者也查阅了有关汉典，Tanriover教学字据其与三叉神经和面听神经的干系，分为三型[1]，这点与Matsushima教学按照其与内传闻念之间的干系分型是不同的，一说念来望望:
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上图：右颞骨后名义的标本，小脑和脑干已被切除，该区域的扫数颅神经均被保留，以夸耀SPVC（岩上静脉复合体）的三种不同的引流模式。A：I型（19%），SPVC汇入点在IAM（内传闻念）口处的面神经内侧缘的外侧和上方。B：II型（72%），SPVC汇入点在三叉神经参加Meckel’s囊启齿处的外侧缘与面神经参加IAM口处的内侧缘之间。C：III型（9%），SPVC汇入点在参加Meckel’s囊启齿处三叉神经外侧缘以内。
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上图为每种类型的标本实拍图，可见每种类型的SPVC可单独也可两种同期存在。
参考文件：
[1].Tanriover， N.， Abe， H.， Rhoton， A. L.， Kawashima， M.， Sanus， G. Z.， & Akar， Z. (2007). Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex: new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatal approaches. Journal of Neurosurgery， 106(6)， 1041–1050
最后是颈静脉孔周围的桥静脉：
颈静脉孔周围有一些小的桥静脉，并汇入硬脑膜窦，如乙状窦（图5.2b）。举例，经受延髓外侧静脉的迷走静脉或舌下静脉回流，沿着后组颅神经根蔓延，汇入颈静脉孔近邻的硬脑膜窦。
05枕面Occipital Surface小脑枕面简直莫得桥静脉，即使殉国它们，也不会引起任何临床并发症。在极少数病例中，可见到枕窦的桥静脉。在年青患者中，通过枕下正中入路切开硬脑膜时需要留神，因为这些患者有较大的枕窦。枕骨大孔处有少许桥静脉;它们从延髓的外侧行至舌下神照拂近邻枕大孔处的硬脑膜窦（图5.2b和5.7b）。
06病例Clinical Case作家在本章最后一部分，发扬了岩静脉殉国后的并发症以及驻扎，并附上了一部分病例进行阐明：
别称三叉神经痛的患者在行MVD并堵截岩静脉后，连气儿几天出现大脑脚幻觉，而另别称由于小脑鄙俚肿胀而出现封锁性脑积水，需要外引流。作家在3例手术中殉国了岩上静脉的一支或两支，患者术后出现一忽儿的临床症状。其中别称患者术后出现捏续数天的轻度复视，术中堵截了小脑-中脑裂的静脉；随后，术后T2加权、液体衰减回转还原和迷漫加权MRI夸耀中脑外侧有高信号病变（图5.10a-d）。堵截岩上静脉的一条分支和牵拉小脑半球可能导致其引流区发生水肿性变化。
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图5.10一例右侧三叉神经痛微血管减压术中殉国了小脑中脑裂静脉后出现复视。(a)术中像片夸耀岩上静脉过甚分支，堵截前的小脑中脑裂静脉。(b)术中像片，夸耀小脑中脑裂静脉已堵截。(c)术后液体衰减回转还原磁共振成像(FLAIR-MRI)夸耀轻度高信号病变。(d)术后DWI夸耀中脑外侧高信号病变。
译者注
大脑脚幻觉（peduncular hallucinations）一词最早由Lhermitte于1922年提议的，其脾性是以视幻觉为主，视觉影像天真显着、颜色丰富，内容充满戏剧性，偶可伴有触幻觉和听幻觉，捏续时辰从数分钟到数小时不等。病东说念主对幻觉有自知力。
作家将小脑桥脑裂静脉单独列出来进行描写，可见这只静脉的弥留性。如前所述，在岩上静脉有多个干的患者中，不错殉国一个干。可是，在岩上静脉唯有一个正常的总干的患者中，由于岩上静脉障翳扫数这个词区域引流，因此殉国该血管会带来静脉充血的高风险。岩组是岩上静脉四个引流区域组中最大的一个。在该组静脉中，小脑桥脑裂的静脉是最大的，因为小脑延髓裂的静脉和其它静脉一说念汇入其中，是以在职何情况下，这根静脉齐不应该被堵截。
笔者注
小脑脑桥裂静脉的剖解上篇中照旧提到过，此静脉为岩上静脉复合体中最大的引流静脉，它由半球前静脉的各干在绒球的头侧粗略尾侧汇合而成，行于小脑桥脑裂上支或近邻，基本与之平行，或位于岩面上部接近其前外侧缘，在面神经、前庭蜗神经、三叉神经的头侧穿过蛛网膜下腔，胜利或与其他的引流静脉汇合后引流至岩上窦，小脑中脚静脉和脑桥三叉静脉与小脑桥脑裂静脉常汇合成静脉干，于三叉神经近邻注入岩上窦。此处援用Rhoton教学的图：
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最后，作家卓越提到了术中何如披露小脑桥脑裂静脉，为了术中找到小脑桥脑裂静脉，卓越是碰到大的肿瘤无法披露时，最初在枕面细则水平裂，然后沿着水平裂到岩面。在绒球上方的脑池中不错很容易地定位岩裂。粗略，不错最初从下侧定位下组颅神经和绒球。当岩裂定位后，剖解障翳绒球上较大的脑池的蛛网膜，闪现小脑桥脑裂静脉的发源。然后将静脉从周围的蛛网膜上剖解出来，并向远端游离。其中作家提到了一种经水平裂-绒球上入路披露三叉神经根部的次第，我们在此不张开阐发，将放在背面的章节里详备磋议。
决定堵截岩上静脉分支取决于其殉国后的风险。不错殉国的低风险的分支包括来自小脑幕名义的前外侧边际静脉和来自中脑后部的中脑后组的分支。前者为小静脉，引流区域较小，此后者吻合较发达（图5.11）。
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图 5.11 岩上静脉允许堵截的限定（限定如图所示）左侧桥小脑角上头不雅。(a)岩静脉的总干领受来自四个引流区的分支。在左侧CPA可见两个岩静脉干。最安全的静脉是小脑幕名义的分支（1）。(b)接下来不错堵截的分支是来自中脑后区的分支（2）。(c)接下来不错堵截的分支是来自脑桥中脑前部的分支（3）
07追溯Conclusion后颅窝的静脉系统到此全部杀青了，静脉系统要远比动脉系统复杂，笔者也仅仅作念了一些简便的归纳追溯，仍有不到之处，剖解表面设施告一段落，后续章节将进动手术表面设施，届时我们将逐一张开阐发。
下篇预报：《枕下中线入途经甚变异在第四脑室和小脑半球病变中的愚弄》，敬请期待！
参考文件（正文）：
[1].Matsushima T， Suzuki SO， Fukui M， Rhoton AL Jr， de Oliveira E， Ono M. Microsurgical anatomy of the tentorial sinuses. J Neurosurg. 1989 Dec;71(6):923-8.
[2]. Huang YP， Wolf BS (1974) Veins of the posterior fossa. In: Newton TH， Potts DG (eds) Radiology of the skull and brain， Vol II. Book 3. CV Mosby， St Louis， pp 2155–2216.
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